دکتر حمید طهماسبی‌پور

 در اذهان عمومی وقتی صحبت از رانت و رانت‌خواری می‌شود، توجه‌ها معطوف به مسایل اقتصادی، تجاری و مالی می‌گردد. در واقع در سال‌های ابتدایی جنگ تحمیلی بسیاری از کالاهای پرمصرف عمومی توسط دولت به شیوه‌ی کوپنی و شرایط ویژه، با نرخ‌های ارزان توزیع می‌شد. درحالیکه‌‌ همان کالا‌ها در بازار آزاد به چندین برابر قیمت دولتی فروخته می‌شد. درست در همین سال‌ها بود که نقش بارز رانت و رانت‌خواری به‌عنوان یک ناهنجاری اجتماعی در جامعه آشکار شد. فساد ناشی از دونرخی بودن کالا‌ها موجب اختلال گسترده در ساختار اقتصادی کشور شد. افراد و نهادهای رانت‌خوار یک شبه ره صد ساله پیمودند و در شوونات اقتصادی، سیاسی، اجتماعی و فرهنگی جامعه تاثیرگذار گشتند.

بساط کالاهای کوپنی و دو نرخی برچیده شد ولی رانت و رانت‌خواری چون دملی چرکین به حیات خود ادامه داد. و اوج آن (البته تاکنون) در دوره ۸ ساله دولت قبل بود که این پدیده منجر به اختلاس‌های چند هزار میلیارد تومانی، ورشکستگی گسترده شرکت‌های تولیدی، رشد بی‌رویه و سرسام‌آور واردات کالا‌های مصرفی، بنجل و بی‌کیفیت و در ‌‌نهایت افلاس مملکت گردید.

نا«امید» از برخی «تدبیر»‌ها

اکنون در وزارت بهداشت دولتی که به «تدبیر» آن «امید»‌ها بسته شده بود، طرح تحولی در نظام سلامت اجرا می‌شود که حرف و حدیث فراوانی را به‌دنبال داشته است. اعتبارات هنگفت اختصاص یافته به این طرح در تمام طول تاریخ دولت‌های گذشته بی‌سابقه بوده ولی ارزیابی کار‌شناسان از هزینه- اثربخشی آن اندک و نا‌امیدکننده است. ریخت و پاش‌های وسیع و ضعف تاریخی دستگاه‌های دولتی در مدیریت و بهینه‌سازی منابع، همچنین قانون‌گریزی گسترده در طرح تحول منجر به تقویت دیدگاهی شده که معتقد است: اگر تمام منابع و اعتبارات دولتی را هم در این طرح هزینه کنیم، تاثیر چندانی در افزایش فایده و اثربخشی آن نخواهد داشت. به‌عبارت دیگر، حیف میل منابع و دور ریختن اعتبارت نتیجه محتوم این طرح است.

هر چند در این مقال مجال بررسی همه ابعاد و اجزای طرح تحول سلامت وجود ندارد تنها به بررسی کلینیک‌های ویژه تخصصی می‌پردازیم.

کلینیک‌های ویژه تخصصی، کلینیک‌هایی هستند که خدمات سرپایی تخصصی و فوق تخصصی را خارج از نطام ارجاع، بی‌واسطه و با فرانشیز ۳۰۰۰ الی ۳۶۰۰ تومان در اختیار عموم مردم قرار می‌دهند. بررسی جوانب قانونی و عملکردی کلینیک‌های فوق نکات مهمی را آشکار می‌سازد.

۱ الزامات قانونی- براساس سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری:

بند ۱-۲- «اولویت پیشگیری بر درمان»

بند ۱-۷- «تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.»

بند ۸- «افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبت‌های جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت… منطبق برنظام سطح بندی و ارجاع»

با نگاهی به قوانین فوق و سایر قوانین بالادستی مانند قانون برنامه ۵ ساله توسعه پنجم که همین مضامین را در برمی گیرد، مشخص می‌شود کلینیک‌های ویژه تخصصی که هزینه‌های هنگفتی برای تاسیس، تجهیز، گسترش و نگهداری آن‌ها صرف می‌شود، تا چه حد منطبق بر روح قوانین فوق است.

این کلینیک‌ها صرفا خدمات درمانی سرپایی ارایه می‌دهند و اهمیتی برای پیشگیری قایل نیستند. وزارت بهداشت با گسترش این کلینیک‌ها مواد اصلاحی اصل ۴۴ قانون اساسی مبنی برکوچک شدن نهادهای دولتی را نادیده گرفته وبا تصدی‌گری بیشتر خدمات اجرایی وظایف تولیتی نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری، برنامه ریزی، ارزشیابی و نظارت را کمرنگ نموده است.

۲ پدیده القایی در کلینیک‌های ویژه: دسترسی آسان و بی‌واسطه بیماران به خدمات تخصصی با نادیده گرفتن «نظام سطح‌بندی و ارجاع» از سویی باعث افزایش تقاضا‌های القایی در دو سوی طیف درمان یعنی پزشکان و بیماران شده و در نتیجه مراجعه سرسام آور مردم به‌خاطر ارزان و تقریبا رایگان بودن خدمات سرپایی در این مراکز را در پی داشته و ازسوی دیگر باعث کاهش کیفیت ارایه خدمات تخصصی و افزایش نجومی بودجه بخش دولتی گردیده است. کار به جایی رسیده که در اغلب این کلینیک‌ها نه تنها استاندارهای زمان ویزیت بیماران رعایت نمی‌شود بلکه اساتید محترم هیات علمی با پرداخت هزینه‌های اندکی دستیاران رشته‌های تخصصی را به‌کار گرفته (بیگاری) تا با انجام ویزیت و پروسیجرهای تشخیصی مانند اکوکاردیوگرافی و… از بار مراجعه بی‌رویه بر دوش خود بکاهند.

۳ رقابت ناعادلانه با بخش خصوصی: فرانشیز ناچیز و تقریبا رایگان و شرایط بد اقتصادی اکثریت جامعه باعث هجوم بی‌رویه بیماران به کلینیک‌های تخصصی دولتی گردیده و بخش خصوصی درمان که تا بیش از این بیش از ۵۰ درصد خدمات سرپایی را ارایه می‌داد در این رقابت ناعادلانه به ورشکستگی کشیده می‌شود.

براساس سیاست‌های ابلاغی مقام رهبری:

بند ۶-۹- «تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی.»

تقریبا اغلب کار‌شناسان نظام سلامت عامل بسیاری از آشفتگی‌ها و ناهنجاری‌های بهداشت و درمان کشور را ناشی از دو نرخی بودن تعرفه‌ها در بخش خصوصی و دولتی می‌دانند، لذا همواره بر یکسان سازی تعرفه‌های بخش دولتی و غیردولتی به‌عنوان یکی از اقدامات راهبردی برای اصلاح نظام سلامت تاکید شده است. اما متاسفانه وزارت بهداشت در کلینیک‌های ویژه و درمانگاه‌های بیمارستان‌های دولتی فرانشیز ویزیت متخصص را ۳۰۰۰ تومان و فوق تخصص را ۳۶۰۰ تومان تعیین کرده، در حالی که طبق تعرفه‌های سال ۹۴ فرانشیز ویزیت در بخش خصوصی برای متخصص ۲۲۰۰۰ تومان و فوق تخصص ۳۱۰۰۰ تومان است. ناگفته مشخص است این اختلاف ۷–۸ برابری فرانشیز چه تاثیر ویران‌کننده‌ای بر بخش خصوصی درمان خواهد داشت.

البته وزارت بهداشت برای جذب و ماندگاری پزشکان متخصص در این کلینیک‌ها دست به اقدامات فراقانونی دیگری هم زده است. در حالی که تعرفه ویزیت متخصص در بخش دولتی برای سال ۹۴ مبلغ ۱۱۵۰۰ تومان و فوق تخصص ۱۳۸۰۰ تومان است، ویزیت در این کلینیک‌ها طبق فرمول زیر می‌باشد:

متخصص: فرانشیز بیمار۳۰۰۰ + سهم بیمه ۱۰۰۰۰ + سهم دولت از محل طرح تحول ۹۴۰۰ = ۲۲۴۰۰ تومان

فوق تخصص: فرانشیز بیمار ۳۶۰۰ + بیمه ۱۲۰۰۰ + سهم دولت از محل طرح تحول ۱۵۹۰۰ = ۳۱۵۰۰ تومان

اکنون این سوال اساسی مطرح است: وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی طبق کدام مجوز قانونی بخش عظیمی از اعتبارات نظام سلامت را که می‌بایستی در سطح اول خدمات در جهت ارتقای بهداشت، پیشگیری و ارایه بسته جامع خدمات پایه همگانی برای آحاد جامعه هزینه شود، بصورت رانت در اختیار کلینیک‌های ویژه تخصصی قرار می‌دهد؟

دکتر حمید طهماسبی‌پور

رئیس انجمن پزشکان عمومی رشت

عضو هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی ایران